Expediente clnico

Quiz sobre conocimientos bsicos criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del rea de la salud, de los sectores pblico, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.

el objetivo es identificar las reas de oportunidad que permitan mejorar la calidad de los registros clnicos, con la consiguiente mejora de la atencin medica.

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Establecer con precisin los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del rea de la salud, de los sectores pblico, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
- NOM-004, SSA3-2012, del expediente clnico
- NOM-004, SSA3-2014, del expediente clnico
- NOM-007, SSA3-2012, del expediente clnico
- NOM-007, SSA2-2012, del expediente clnico
Son documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar ms cercano en vnculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento mdico o quirrgico con fines diagnsticos, teraputicos, rehabilitatorios, paliativos o de investigacin, una vez que se ha recibido informacin de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.
- Nota medica
- Historia clnica
- Consentimiento informado
- Nota de egreso
Es un documento elaborado por un mdico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico y estudios de laboratorio y gabinete.
- Historia clnica
- Nota mdica
- Nota enfermera
- Resumen mdico
Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin o del prestador de servicios mdicos que los genera, cuando ste, no dependa de una institucin.
- Falso
- Verdadero
Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, as como, datos de la cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales o especficamente la informacin que corresponda a la materia del odontlogo, psiclogo, nutrilogo y otros profesionales de la salud
- Exploracin fsica
- Diagnstico
- Pronstico
- Interrogatorio
Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico-mdico y
- Con abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
- Algunas abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
- sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
- sin abreviaturas, con letra legible, puede tener algunas enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
Documento por medio del cual el paciente, el familiar ms cercano, tutor o representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar;
- Nota de Alta
- Nota de Interconsulta
- Egreso voluntario
- Nota de trabajo social
Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, as como la firma autgrafa, electrnica o digital, segn sea el caso.
- Falso
- Verdadero
- Solo las notas medicas
- Solo las notas de enfermeria
Se llama pronstico a:
- Al juicio mdico basado en los signos, sntomas y dems datos sobre el probable curso, duracin, terminacin y secuelas de una enfermedad
- Al procedimiento mdico-administrativo entre establecimientos para la atencin mdica de los tres niveles de atencin, para facilitar el envo-recepcin-regreso de pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica oportuna, integral y de calidad.
- Al documento elaborado por un mdico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico y estudios de laboratorio y gabinete.
- Todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o una funcin y requiera atencin inmediata
Que es la referencia - contrarreferencia
- Procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la salud en la atencin del paciente, a solicitud del mdico tratante
- Al juicio mdico basado en los signos, sntomas y dems datos sobre el probable curso, duracin, terminacin y secuelas de una enfermedad
- Al procedimiento mdico-administrativo entre establecimientos para la atencin mdica de los tres niveles de atencin, para facilitar el envo-recepcin-regreso de pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica oportuna, integral y de calidad.
- A todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o una funcin y requiera atencin inmediata.

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